追问|打了麻药为什么还是痛?专访麻醉医生、科普作家蒋政宇
阅读提醒: ·“麻醉是主管疼痛的,这个学科的出现就是为了压制疼痛。所以当你有需求的时候,你应该直言不讳。”在很多人眼中,麻醉医生的工作在将手术患者“麻倒”以后就结束了。实际上,麻醉不仅仅是打一针让患者陷入沉睡或者消除疼痛那么简单。在手术室内,麻醉医生不仅负责患者的麻醉镇痛,还需要对生命体征进行监控和维持,让患者能够熬过手术的创伤,安全地“醒过来”。在手术室外,麻醉医生则广泛参与分娩、内镜检查等诊疗活动中的疼痛
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·“麻醉是主管疼痛的,这个学科的出现就是为了压制疼痛。所以当你有需求的时候,你应该直言不讳。”

在很多人眼中,麻醉医生的工作在将手术患者“麻倒”以后就结束了。实际上,麻醉不仅仅是打一针让患者陷入沉睡或者消除疼痛那么简单。

在手术室内,麻醉医生不仅负责患者的麻醉镇痛,还需要对生命体征进行监控和维持,让患者能够熬过手术的创伤,安全地“醒过来”。在手术室外,麻醉医生则广泛参与分娩、内镜检查等诊疗活动中的疼痛管理,给病人创造无痛、舒适的环境。

这些工作的开展都得益于医生对复杂麻醉药物的运用。然而尽管现代麻醉技术已经非常成熟,很多患者依然担心其安全性和有效性。有人怀疑麻醉药会“影响智商”,让人“药物成瘾”,从而对无痛治疗有所疑虑。

随着中国药物集采(集中采购)工作的深入开展,不少非管制类麻醉药物被纳入集采范围,很多进口药品被国产药品替代。有患者开始在社交媒体上抱怨麻醉药“药效变差了”,做同样的手术现在要“痛很多”。

事实真的如此吗?为什么会出现打了麻药仍然疼痛的状况?医生是如何开具麻药的?使用麻醉药的无痛诊疗安全吗?有什么好处?为了回答这些问题,3月30日,澎湃科技采访了海军军医大学特色医学中心麻醉科主治医师、科普作家蒋政宇。

成熟的麻醉药物

“麻醉药”实际上是一系列药物的统称,能使整个机体或局部暂时、可逆地丧失知觉或痛觉。这些药品的具体药效各有侧重,需要医生根据治疗目的搭配使用。

以全身麻醉为例,其中所使用的麻醉药品可以分为三个大类,分别是让人陷入睡眠或暂时丧失意识的镇静药,压制痛觉的镇痛药,以及让肌肉松弛的松弛剂(简称“肌松药”)。在手术中,这三类药品的搭配使用能使患者进入深度麻醉状态,切断机体对外界刺激的反应。

蒋政宇介绍道,这三类药中的常用药物都已经有数十年的使用历史,已经非常成熟,比如被广泛使用的镇静药丙泊酚。该药于1977年发现,1989年在美国被批准上市,目前专利权已过期,其仿制药被各地广泛生产,售价低廉。

经过长时间的研究和使用,人们对这些药品的临床效果已经相当了解,因此安全性很高。“有数据证明,我们现在给一个患者做手术,他在术中因为麻醉而死亡的概率要比麻醉医生猝死的概率还要小。”蒋政宇表示,“这是非常安全的。”

不少此类药品已经被纳入集采范围。除了丙泊酚之外,还有镇静药右美托咪定,肌松药顺苯磺酸阿曲库铵等等。其中不仅包括仿制药平替,也有原研药。

蒋政宇认为,集采药品的药效是有保证的,患者不用过于担心。药品上市都会经过药监局的一致性评价,“这个药能到一线医生手上,(药效)一定是经过验证的。”

他说,将这些药品纳入集采,使得原本昂贵的进口药品价格大幅下降,从而减轻患者的经济负担,“是对医保患者利益最大化的一个过程。”

麻醉并不“精确”,疼痛管理需要双向沟通

尽管临床中所使用的麻醉药品安全性和有效性有所保证,但如何通过复杂的药物搭配实现对情况各不相同的患者进行精细化的疼痛管理和麻醉方案,则是麻醉技术的核心课题。

蒋政宇在他讲述麻醉科故事的新书《深呼吸,开始麻醉了》中提到,麻醉并没有那么“精确”,需要医生结合患者的各项指标,来摸索药物副作用、麻醉深度与治疗目的三者的平衡,才能达到最佳效果。

蒋政宇的新书《深呼吸,开始麻醉了》于近日出版。受访者供图

对于麻醉科医生来说,首先必须注意的是患者的病史、用药史、过敏史、代谢等个人状况,这些不仅决定可以使用哪些药物,也意味着剂量需要如何进行调整。比如说当患者药物代谢能力强时,就需要加大剂量从而达到麻醉效果。

与此同时,麻醉药品也有着一定的副作用,需要医生将其控制在合理的范围内,既达到麻醉效果,又不至于造成严重损伤。例如丙泊酚会降低血压和心率,一些麻醉剂会造成呕吐和便秘。

“教科书中说,每种麻醉药都有一个推荐的用药剂量,根据体重计算,然后得到一个明确的数值。”蒋政宇在书中写道,“但在实际工作中,每个患者的用药剂量都不一样。”

在患者失去意识的术中全身麻醉中,医生需要靠监视仪器所显示的各项指标以及自身的经验使用药品。而在局部麻醉和疼痛管理中,麻醉的效果则十分依赖患者与医生的沟通。

“疼痛是一个主观感受,需要(患者主动)沟通,我们才能调整方案。”蒋政宇告诉澎湃科技,“我在书里写了一个癌痛的病人,我用了很大的剂量,但他还是痛。对于晚期癌痛,(镇痛药)是没有封顶剂量的,可以一直加,但不可能上来就用最强的,这就需要通过反馈来调整剂量。”

“所以体验是第一位的。你觉得疼痛,那就应该要处理。很多人说我觉得我这个手术很痛,是不是麻醉药用少了或者麻醉药效果不好。但首先应该要跟医生沟通:我痛了你要给我处理。”

“麻醉是主管疼痛的,这个学科的出现就是为了压制疼痛。”蒋政宇说,“所以当你有需求的时候,你应该直言不讳。”

“无痛是一种人权”

目前多地倡导“舒适化医疗”,推出“无痛门诊”,在分娩、肠胃镜等医疗项目中结合麻醉技术,减少患者痛苦。不少人认为这些项目与大手术中不得不麻醉的情况不同,没有必要打麻药。

在蒋政宇看来,无痛是一种人权,是患者的合理要求。目前已经有足够多的技术和药物,既能减轻痛苦,又能将风险控制在合理的范围,实现精细化的疼痛管理。同时,在很多无痛项目中,这些麻醉技术已经标准化,操作门槛并不高。

“最近几年有两大方面的技术。第一个是可视化技术,通过高分辨率的超声影像,我们可以定位到神经,通过神经阻滞来进行精确的局部麻醉镇痛。另一方面是越来越多的新药以及多模式药物组合的出现,能够规避单一用药的副作用,来达到相同的效果。”蒋政宇说,“我们现在办法很多。”

除了技术进步的前提之外,疼痛管理也能加速病人的康复。蒋政宇以术后恢复举例,“比如说做肺部手术,术后要咳嗽才能让肺扩张并排痰,减少肺部感染,但(如果镇痛不好)一咳肯定痛。所以只有镇痛充分的情况下,我才能鼓励你咳嗽,加速康复。”

“身体是个很神奇的机器,你越不舒服它越要出问题。很多研究显示,疼痛减轻之后,不管是在精神层面还是身体层面都会促进康复。”他说。

在很多场景下,选择无痛也能帮助医生更好地进行诊断,比如胃镜。“(如果不麻醉)胃镜很难受的,一根很粗的管子下去,患者在那干呕,医生也看不清楚,很难诊断。”

蒋政宇还认为,舒适化的诊疗对提升医患关系、改善医院环境也有显著帮助。“一个病人每天说疼得不行,大家情绪都不好。推广舒适化医疗之后,医院整个氛围有所提升,我觉得是医疗进步的一个体现。”他说,“以前看病治病是痛苦的,现在我们希望说,我就是去看病而已,它不会给我带来不愉悦的体验。”

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